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Pilote Supplémentaire

Ce formulaire vous permet d’inscrire un pilote supplémentaire, et ne doit être rempli qu’après avoir utilisé le formulaire d’inscription principal comprenant les 4 pilotes de base.

EQUIPAGE

DENOMINATION *DENOMINATION EQUIPAGE (reprendre la dénomination saisie lors de l\'inscription).
Email *

PILOTE SUPPLEMENTAIRE

NOM ET PRENOM PILOTE SUPPLEMENTAIRE *Nom et prénom du second pilote.
COORDONNEES PILOTE SUPPLEMENTAIRE *
Adresse Adresse Ligne 2 Code Postal Ville Pays
TELEPHONE PILOTE SUPPLEMENTAIRE *Mobile de préférence.
Email PILOTE SUPPLEMENTAIRE *
NUMERO DE LICENCE PILOTE SUPPLEMENTAIRE *
DATE DE VALIDITE PILOTE SUPPLEMENTAIRE *
NOMBRE HEURES DE VOL PILOTE SUPPLEMENTAIRE *
CERTIFICATION PILOTE SUPPLEMENTAIRE *Le pilote certifie qu'il sera qualifié sur la machine utilisée pendant la Coupe BREITLING 100/24 au moment du départ, le 10 mai 2012
Je certifie Je serai susceptible de piloter en tant que Commandant de Bord pendant la compétition.

PAIEMENT

Paiement *Nous choisissons de payer 70€ pour le pilote supplémentaire :
Par chèque Par virement (en mentionnant bien le nom du pilote et son équipage)

Verification

Saisissez 2 chiffres quelconques sans espaces (exemple : 12)*

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